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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.197　■□■
＊＊＊　品質不祥事に思う ― 再発防止2　＊＊＊
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一連の不祥事においては、修正はもちろんの事、根本原因までに手を
打たなければなりません。
何か起きた時には、取りあえず修正をしますが、それだけではまた
同じことが起きます。

さらに、未然防止の立場からのアプローチが重要であり、
FMEA（Failure Mode Effect Analysis：失敗モード影響分析）などの手法を
活用することも考えられます。
FMEAは設計で主に使われますが、工程FMEA、設備FMEA、作業FMEAなど
その適用範囲には広いものがあります。

■□■　作業FMEA　■□■

作業FMEAの活用の手順は次のようなものです。

1) 作業を適切な大きさの要素に区分する。
2) 各要素ごとに起こり得る作業のミスを列挙する。
3) 列挙された作業ミスごとに発生頻度、致命度を決める。
4) 発生頻度、致命度を数字で表し、両者を加える。
5) 数字の高い作業ミスからエラープルーフ化を検討し実施する。

FMEAは現行の作業方法を分析して改善するものですから、組織が
今までに経験したことに対しての分析が主になります。

作業FMEAを効果的に適用するためには、作業を適切な大きさに
区分すること、従来経験したミスを事例のタイプごとに分類して、
一覧表にまとめておくことが必要です。

■□■　エラープルーフ化　■□■

作業FMEAを実施した後、エラープルーフ化を組織的に進めますが、
その際に注意すべき点としては、次のようなことが上げられます。

作業ミスは作業者個人の問題でなく、プロセスの設計と密接に関係する
管理上の問題です。管理上の問題とは、組織のシステムの弱さであり、
このことは、管理者を含めた職場の全員が認識すべきです。

自分のシステムが弱いと組織が認識すれば、失敗に対して頑強なエラー
プルーフ化の重要性が理解されます。その上で、エラープルーフ化による
作業ミス防止の成功例を作る、品質トラブル、品質事故の原因調査の様式に
解説を付けなどをすると効果的です。

エラープルーフ化の具体的な実現方法に関する技術教育を行うこととか、
職場又はミスの種類別に分類したエラープルーフ化事例集を作成し、それに
基づく教育を計画的に実施することも有効です。
さらに、場合によっては、エラープルーフ化の実施件数に関する目標を設定
したり、優秀なエラープルーフ化事例の発表会を開催することもよいでしょう。

■□■　標準書の改訂　■□■

再発防止の活動の結果は、標準書の改訂に結び付けます。
標準書の改訂は、再発防止の活動以外、経営者の定期的な見直しの時、
管理項目に異常があった時、現場から提案のあった時、標準書の
間違い・不備を発見した時、品質規格が変更された時、設備・装置・方法などに
技術的改善が行なわれた時、計測器の設置・改造が行なわれた時、
原料や他の作業標準書が変わった時などに行わなければなりません。

標準書改訂に当たっては、次の点に注意します。

1．装置、治工具、型、ソフトウエア、作業者、外注工場など、
生産工程の品質に影響を及ぼす可能性のある要素を明確にし、
文書化しておきます。

2．すべての変更を標準書改訂に結び付けることは非現実的です。
変更をその内容によってランク付けするようにし、各々の重要度に応じた
変更手続きを取る工夫が大切です。ランク付けの基準は組織的に明確に
しておきます。変更を計画する際は、目的とする効果が得られるか
どうかだけでなく、予期しない他の問題を起こさないかどうかについても
注意を払う必要があります。

3.変更を実施する際は、仮の作業標準書を定め、それに従って実施するように
します。また、事前に関連する部門に連絡し、変更の目的、内容及び
実施時期に関する十分な理解を得ておきます。
変更を行った後は、適切なデータを収集・解析し、変更目的の達成状況、
他の品質や生産性に対する影響を調査します。
もし、満足すべき結果が得られていない場合には、変更内容の見直しを
行う必要があります。

■□■　再発防止の標準化　■□■

再発防止のために、新しい作業標準書が発行されているにもかかわらず
古い作業標準書をそのまま残っていることがあります。
古い標準書が改訂されずに残っていると、古いものを使いトラブルを発生させる
ことが多いようです。不要となった作業標準書が現場から確実に撤去されるように
しなければなりません。

再発防止のための標準化のねらいは、作業者、設備、資材などの要因系の条件を
一定の範囲に保ち、安定した品質の製品が得られるようにすることです。

人間の知識が不完全である以上、バラツキを押さえなければならない要因の全てに
適切な標準化を行うことは困難であり、再発防止策については、重要な事象の
要因を解析し、それに対する根本原因を取り除くことが大切です。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.196　■□■　　　　
＊＊＊　品質不祥事に思う ― 再発防止　＊＊＊
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品質不祥事は（良心の咎めを感じながらも）悪いことと分かって行った、
又は意図的に行ったというものがほとんどのようです。
ただ、中には気が付かずに行ってしまい、結果的に不良品を市場に出して
しまったという例もあります。

このような場合、要因に目を向け不良品を作らない工夫をすることがTQMの
本質です。
残念なことですが、昨今の不祥事は、要因に目を向けずに結果に目を向け、
しかも結果を覆い隠すという全く正反対の行為をしています。

■□■ちょっとした気の緩みから不良品を発生■□■

手順書は理解していた、その通り実施する技能もやる気もあったにもかかわらず、
ちょっとした気の緩みから不良品を発生させてしまう場合も少なくありません。

これらのミスを効果的に防止するためには、作業方法（部品、材料、設備、
治工具、作業指示書、手順などを含む）に関する総合的な工夫、改善、
そして作業のエラープルーフ化が不可欠です。

■□■　エラープルーフ化　■□■

実際の生産、サービス提供、設計開発などで行なわれているエラープルーフ化の
方法には様々なものがあります。

それらは、

1) 作業ミスが起こらないようにする。
2) 作業ミスしても品質事故にならないようにする。

の二つに分けられます。

ミスを発生させない最も効果的な方法は「作業から除外する」ことですが、
これが不可能な場合には、「作業を機械に代える」あるいは「作業を容易にする」
ことが考えられます。

それぞれ「排除」、「代替化」、「容易化」と呼ばれるこれらは、未然防止の立場から
対策を行う場合の基本となる考え方です。

一方、2)のミスによる影響が拡大するのを防ぐ方法としては「ミスを検出し処置する」、
「ミスの影響を緩和するための作業や緩衝物を組込む」の２つがあり、それぞれ
「異常検出」、「影響緩和」と呼ばれます。

■□■　排除のエラープルーフ例　■□■

引っ越しにおいて、タンスなどを2人で持ち上げるとき、気の利いた業者は
タンスにキズを付けないため、ロープとの間に段ボールなどを当てます。
しかし、作業者によっては、当て忘れるというミスをしますので、ロープの
代わりに布製の帯具を用いるということを考える業者がいます（最近は当たり前？）。

布製の帯具はそもそも柔らかいので、段ボールを当てるという作業そのものが
いらなくなります。このような対策を「排除」のエラープルーフ化といいます。

■□■　代替化のエラープルーフ例　■□■

家電の組立工場などでは、作業指示表を見間違えて間違った組立部品を
組み立ててしまう、というミスが昔はありました。
このような場合に、人が見るという作業を機械（センサー）に置き換えると
いうことが行われてきました。

組立する部品の形状をセンサーで検知し、この部品で良いか悪いかを
判断させる方法です。

■□■　容易化のエラープルーフ例　■□■

組立の作業を容易にするための工夫を意味します。
組立順序の一覧表をイラストで作成したり、出庫作業における部品の
数え間違いを防止するために内部を仕切って入る部品の数を一定にする
工夫もこの考え方に基づくエラープルーフ化の例です。

テクノファではいろいろな種類のA4用紙（薄い、厚い、中間）を
教材の印刷に使いますが、種類を間違えないように紙棚の高さを、
薄い、厚い、中間としています。

また白紙とキンバリー（黄色）の紙は棚の淵を色分けしています。
足をすべらしたり、踏み外しそうな段差のある場所に黄色のペンキを
塗って注意をうながしたり、搬送用のパレットに取っ手を付けて
持ち易くする等も、容易化のエラープルーフ化の例です。

■□■　異常検出のエラープルーフ例　■□■

車の両側に誤った種類のタイヤを組み付けるというミスに対して、
タイヤ置き場の取り出し口にセンサーを取付け、取ったタイヤの
種類が右と左で一致しない場合には工具が作動しないようにする、
または警報ブザーがなるという方法がとられています。

機器の分解の際に組立忘れがないよう、分解部品を予め準備した
区切箱に入れ、分解した逆の順序で組立て、最後に部品がないことを
確認するのもやはり同じ考え方に基づいています。

■□■　影響緩和のエラープルーフ例　■□■

職場の機械電源スイッチを切り忘れてモータを焼き付かせてしまうことが
昔はありましたが、タイマーによって1時間後には主電源が切れるように
工夫したことなどはこの影響緩和のエラープルーフ化です。

製品を棚に乗せる時に誤って支柱にぶつけてもキズが付かないように
支柱に緩衝材をまいておく、他の作業者が物を落としても怪我しないように
ヘルメットをかぶる等も影響緩和によるエラープルーフ化の例と言えます。

ミス防止のためのエラープルーフ化は、多くの組織で実施しされ成果を
あげています。
起きてしまったことは仕方がない、二度起こさないとの観点で、品質トラブルや
事故に対して対策を取っていますので、昨今の品質不祥事もこのように
原因に遡って、本質的な再発防止を考えていただきたいと思います。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.195　■□■　　　　
＊＊＊　品質不祥事に思う ― 品質管理教育6　＊＊＊
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多くの組織の手順書が古いままになっています。
手順書にどこまで詳しく書くかは、組織の日頃の教育訓練により異なります。

日常しっかりとOJTを含め教育をしている組織と、そうでない組織とでは
手順書の詳細さが異なります。
手順書を作っただけでは、それに従った作業が行なわれるわけではありません。
監督者は、作業者にその内容を理解させ、必要ならば追加訓練を行なう必要が
あります。

■□■　日常しっかりと教育している組織　■□■

日常しっかりとOJTを含め教育をしている組織の手順書は、最低限必要なことを
中心に書かれています。
手順書を作る前に、該当プロセスを分析し、手順書作成後に教育、訓練、動機付け
を適切に行っているからです。

一方、作業者の定着が悪い組織とか、日常の教育訓練を事情によりしっかりと
実施できない組織では、教育によるバックアップが期待できませんので、
一つひとつの作業行為を詳細に書く手順書を作成せざるをえません。

通常と異なる作業を強いられるような場合には、応用動作ができないことを
承知の上で運用する必要があります。

■□■　手順書の教育　■□■

作業者が手順書の内容を「よく理解していない」のは教育訓練が弱い現れです。
知識の伝達は比較的容易ですが、できるようになることが整理されていない、
カンコツが十分に伝えられない、教えっぱなしでフォローしていないことが
弱いといわれる所以です。

一時雇用の作業者を含め、どのような時にどのような教育訓練をどのような方法で
行うかを計画し、必要な人に必要な教育訓練が抜けなく行われる仕組みを確立する
必要があります。

他方、教育訓練の最初に、作業者に最低限理解してもらわなければならならない事は、
当たり前と思わず徹底しなければなりません。

・作業の目的
・作業品質の達成度合い
・要求に適合していない場合の調整方法
・作業結果が後工程及び完成品の品質に与える影響

■□■　手順書のとおりにできない　■□■

作業者が手順書どおり実施できないのは、知識はあっても技能が不足している場合が
多いようです。このような技能が未熟だと判断される場合には、手順書に基づいた
作業訓練を包括的、計画的に行う必要があります。

作業訓練の狙いは習熟してもらうことにありますので、作業訓練の仕方を工夫しないと
成果に結びつきません。
目標とする習得技能レベル、その評価方法を明確にした上で、一人ひとりの技能の
現状を評価し、それに基づく訓練計画を策定して訓練に臨む必要があります。

大企業のようにロボット化されていない、中小企業の溶接作業、半田付け作業、
塗装作業などの作業は、手順書にしようとしても作業ポイントが感覚、感触による
ところが多いので表現できない所が多くあります。

手順書通りやっても不適合品が発生する場合がありますが、このような場合には、
不適合品の少ない作業者と多い作業者について、それらのやり方の差異を細かく
分析することが大切です。

■□■　作業者の参加　■□■

手順書をスタッフが作り、作業者に盲目的に守らせることは、人間疎外に
つながります。手順書を守らせるためには、監督者に手順書の作成に参加させる
ことが必要です。
場合によっては作業者も一緒になって守るべき手順とそれを可能にする方法を
決めます。

また、作業結果を作業者にフィードバックし、手順書に反映させることも重要です。
作業結果を客観的な基準から評価することで、作業の目標が明確になり、
技能向上への励みになります。

時の経過とともに顧客からの要求は変化し、それに対応するためには手順書を
改訂し、改訂した手順書に沿って作業を行なうという習慣が必要です。

■□■　手順書を守らない　■□■

手順書を守るように指導、指示するだけではルールどおりの仕事をする組織になりません。
手順書があるにもかかわらず、日常手順書通り作業していないことが黙認される職場では、
「標準に基づく作業」を呼びかけても現場はついてこないでしょう。

最新のものに改訂せず、手順書と異なる作業を容認している組織では、手順書の軽視が
当たり前になってしまいます。
監督者が作業を定期的に観察し、問題がある場合には手順書の見直しか、作業の仕方を
変える処置を取ることが大切です。

また、手順書を守らなかったために発生した過去のトラブル事例を用いて、手順書を
守ることの重要性、手順書を守ることが品質の確保につながること、引いては会社の、
そして自分達の利益につながることを理解してもらうことが大切です。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.194　■□■　　　　
＊＊＊　品質不祥事に思う ― 品質管理教育5　＊＊＊
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昨今の品質不祥事には幾つかのパターンがあります。

・品質データ改ざん
・無資格検査
・法令不順守
・ガバナンス欠如
・財務不正

私が一番深刻に捉えているのが品質データ改ざんです。

この深層を追っていくと日常管理がきちんと行われていないという問題、
そもそもスペックどおりの製品が作れないという問題に突き当たります。

■□■　日常管理とは　■□■

文字通り日常の仕事を（的確に正しく）管理するということですが、最近の
不祥事の多くはこの管理がきちんとされていないことから起きているようです。

日常管理の概念は非常にシンプルです。
守るべき仕事のルールを決める、決められたルールを全員で守るというものです。

■□■　スペック通りの製品を作れない　■□■

こちらは複雑な問題です。顧客の期待通りの製品を作るには４Mを管理
しなければなりません。
人（man）、機械（machine）、原材料（material）、方法（material）の
４つの品質を管理しなければ従来と同じ製品は作れません。

当初の設計ではスペック通りに作れるように実現手段を決めていたはずですが、
もし設計時点で設定した当初の４M品質が時間の経過とともに変わってしまったら、
設計を見直さなければなりません。
料理のレシピと同じで、料理に使うニンジンや大根の味が変わってしまったら、
レシピを変えなければ前と同じ美味しい料理を作れないと同じ理屈です。

■□■ルールどおり行った？■□■

日常管理の話に戻ります。レシピの話は、次のテーマにしたいと思います。
問題を起こしたらまず担当者はルールどおりに行ったのか、そうでは
なかったと多くの人が思います。

本人はルール通り行ったと思っていても、それは本人の思い違いで、
周りから見ると明らかに勘違いだったということがあります。
周りからは明らかに違うことをしていると思っても、肝心の本人は
正しいことを行っているということが脳内で起きています。
これは、錯誤という難しい現象が要因になっているので、解決には
分析力と時間が掛かります。

一方、同じルール逸脱でも近道をするというほうは、解決は単純です。
難しいのは錯誤が要因になっているケースです。
本人が近道をしているというルール逸脱の意識があるのと、全くないのとでは、
起きた時の対処の仕方が異なってくることに留意が必要です。

■□■ ルールが現状に合っている？ ■□■

もう一つ、要因として考えなければならないことは、ルールそのものが
最新化されていないということです。
ルールと実行結果の食い違いが問題だとするならば、このルールと実行の
どちらかに問題を起こした原因があると考えるのが普通です。

ここでいうルールとは作業手順書などの第一線の現場で使用する標準を
意味していますが、作業手順書が5年間（あるいは10年間）変わって
いなかったら、その手順書では品質の良い製品ができないと原則疑うことが
よいと思います。

■□■ SDCAのサイクル ■□■

作業標準書があるのにその通り実施しても良品ができないということは
現場では時々起ります。

私は新人の頃、1年間の工場実習を体験しました。
金属部品の加工機械を10種類くらい体験するため、いろいろな職場を
1か月くらい回りました。
大きなマシニングセンター機械から、小さな卓上旋盤機械まで多くの専用機の
運転を実習しました。

例えば、卓上旋盤では、炭素鋼棒をチャックという可変装置に固定して高速で
回転させ、超鋼と呼ばれる刃工具を当てることで所要な径の大きさにします。
その作業には、作業要領書が備え付けられており、そこに書かれたステップどおりに
仕事をしなければなりません。

ところがその作業手順書には、鉛筆、ボールペンなどでの書き込みが何か所かにあり、
その書き込みの適切さが分かりません。
書き込みがあるところは指導者に聞いて仕事を進めましたが、中には書き込みも
無いのに、加工が終わってから、この点は今は変わっているからこのようにしなさい、
と指導されました。

■□■　熟練者は書かれていなくても・・・　■□■

そんなことではいい仕事ができないのではないか、と実習生の身で熟練作業者に
聞いてみると、そんなことは皆知っていることだから実際は問題にならないという
返事が返ってきました。

経緯を知り仲間内では常識になっていることがいくつかあるようでした。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.193　■□■　　　　
＊＊＊　品質不祥事に思う ― 品質管理教育4　＊＊＊
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品質管理教育は、昨今の品質不祥事に対する短期特効薬にはなりませんが、
今後の日本国としての地歩を国際的に固めるためには非常に重要なもので
あると思います。

いま国会では、2015年に官邸が毎月勤労調査統計の信頼性に関して、
何らかの事実を知っていたのではないかと議論されていますが、その議論よりも、
早く実施すべき行動は何かを議論し、実施すべき一手に着手し、日本国再生への
軌道に入るべきだと思います。

■□■　一人ひとり違う教育　■□■

品質管理教育は、本来、一人ひとりの能力に基づいて能力向上計画を作成して
運用することが望ましいものです。
一人ひとりの能力について現状を評価し、今後必要とされる能力を付与する
にはどんな教育訓練が必要であるかを計画し、それに沿って強化していくことが
組織の能力を高めることになります。

中長期にわたって、教育訓練計画の実施について、必要な能力をもった人材が
計画どおり育成出来ているか、そしてその人材をうまく活用できているかを
継続的にチェックしていくことが大切です。

■□■　中長期事業戦略に基づいた人材育成　■□■

組織の人々が持っていなければならない能力は、階層と分野によって異なり、
一人ひとりが効果的に業務を遂行していく上で必要な固有技術と管理技術を
会得することは、組織能力の最大発揮の観点から大変重要なことです。

組織は中長期事業戦略に基づいた人材育成の全体像を持っていなければ
なりません。
その計画はすべての従業員に明確にされ、従業員から見て自分が今後
どんな力量を持っているべきかが分かるようにすることが必要です。

■□■階層別、分野別の教育■□■

階層別、分野別の品質管理教育とは、中長期事業戦略に基づいた人材
育成の全体像を展開したもので、品質管理の能力を高めるための教育
カリキュラムが明確になっており、部門ごとに運用管理することが
できるレベルにまで具体化されているものをいいます。

役員、管理者、従業員、そして協力会社などに品質管理教育をすることを
考えると、階層別にカリキュラムを考えなければなりません。
また、事務、設計、技術、製造、営繕、ITなどの品質管理教育をすることを
考えると、分野別にカリキュラムを考えなければなりません。

さらに、教育訓練の方法についても、集合教育、個別教育、派遣教育、
職場OJT教青、自己啓発、e-ラーニングなどによって、必要となるカリキュラムを
考えなければなりません。

階層が上になるにつれて、品質マネジメントシステムにかかわる能力を
備えること及びリーダーシップに関するテーマが高まります。
それに対して、現場第一線では、品質問題への対応、改善にかかわるプロセス分析、
プロセスアプローチの実践的な知識と活用へのテーマが増します。

■□■具体的カリキュラム例■□■

組織の品質管理教育の具体的なカリキュラム例について述べてみたいと思います。
まず階層別のテーマ（カリキュラム）例です。

役員に対しては、
・取締役、執行役などによるグループディスカッション
・TQM 推進の重要課題への取り組み
・方針管理
・新製品・新サービス開発
・プロセス保証
・品質ステアリングコミッティのリーダーシップ
・小集団改善発表会への参画とコミットメント
・品質管理教育のリーダーシップ
など。

管理者層対しては,
・TQM のフレームワーク
・管理者による診断
・方針管理の実践
・日常管理の運用
・従業員との面談
・小集団改善活動の指導と場つくり
・担当する機能別管理や部門別管理
など。

従業員に対しては、
・品質管理教育で学んだ改善の実施
・標準書の理解
・プロセス分析とプロセスアプローチ
・管理項目と管理水準
・通常と異常
・手法の職場での実践
・応急処置と是正処置
・成果発表
・協力会社（下請負会社）に対する改善活動の指導
など。

つぎは、分野別のテーマ（カリキュラム）例です。
習得して活用すべき手法は、所属する分野によって変わります。

企画、設計、技術部門に対しては、
・多変量解析、質機能展開、故障解析、 FMEAなどの信頼性に関する手法など

研究開部門に対しては
・タグチメソッド、実験計画法などの統計的手法など

工場、営業部門、購買部門、事務系部門にたいしては
・QC七つ道具、新QC 七つ道具など