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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.382 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　余談１ トヨタ　＊＊＊
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「品質不祥事」についてお話をしています。
You tube「超ISO」の品質不祥事シリーズに沿ってお話をさせてい
ただいており、前回まで第三者委員会調査報告書について、なぜそ
んなことが起きるのかについて連載をしてきました。しかし、こん
な話を5回も続けていると、不愉快になり、頭が疲れますので、今
回から2，3回余談をさせて頂こうと思います。

■■　トヨタの話　■■
急にトヨタのことを思い出しました。多分、品質不祥事の話は組織
内の負の側面ばかりで、日本は早くこんな状況から抜け出さなけれ
ばならないのにと思う感情が私の頭を占め、真逆な話をしたいと思
うようになったのだと思います。
私が諏訪精工舎（セイコーエプソンの前身）へ入社したころ（1970
年頃）、トヨタの大野耐一さん（当時副社長、故人）が講演に諏訪
本社に来られました。そこで、トヨタ自動車が市場に自動車を投入
できるようなるまでの苦労話と工場運営の神髄について直接話を聞
く機会に恵まれました。

トヨタの自動車は幾多の人々の苦心惨澹たる研究と多くの知識の集
合と長い年月に亘る努力と、さらに幾多の失敗から生れ出たもので
す。日本で果して大衆車が生産出来るであろうか、昭和初期には多
くの人々は殆ど不可能であると考えていたそうです。特に自動車分
野に経験のある人々は痛切にそのように考えていたそうです。

昭和８年、豊田喜一郎氏は市場投入の準備が出来たとして、震災10
周年記念日（9月1日）に満を持して、会社として自動車製作に着
手する事を正式に発表しました。多くの人々はいかに無謀であるか
を陰で言っていました。或る人は直接注意をしてくれました。自動
車工業のいかに難事業であるかという事を社員も聞かされました。
しかし、豊田自動織機製作所の力をもってすれば、必ず可能である
と当時の経営者は確信していました。しかし、紡機と違った幾多の
難関があり、容易に実現させる事はむずかしいと思っていましたか
ら、数年は道楽でやって居るのだと言う名目の下で苦労を続けてい
ました。

ところが、当時日本政府は、国産自動車は国力増進のうえでは避け
て通れない産業であるとして、産業振興のため「自動車製造事業法」
を作りました。いよいよ自動車製造に着手すると正式決定してから
の3年間、大野さんが述べたことを当時の記録から綴ってみます。

■■　金属材料が命　■■
自動車の製作に当って何が1番大切であるかというと。言うまでも
無く材料です。材料問題を解決せずして自動車の製造にかかる事は、
土台を作らずして家を建てる様なものです。当時、日本でも製鋼業
は相当進歩していましたが、自動車に最も適した材料を専門に作っ
てくれて、共に辛抱してトヨタの思う様な材料を提供してくれると
ころはなかなかありませんでした。材料と共にエンジンの改良も必
要です。エンジンの進歩と共に材料を改良しなくてはなりません。
エンジンの研究には切っても切れぬ材料の製作は、自動車からは余
分な仕事の様にみえますが、トヨタは何としても材料の製作を自分
でしなくてはならない立場にありました。いかにエンジンの製作を
良くしても、適材を適所に使わなかったら寿命も短くなり、値段も
高くなり、性能も悪くなります。

材料の製作が出来なくては自動車の研究も出来ません。そこで、金
属材料工学の第一人者の本多光太郎先生に教えを求め仙台の東北大
学へ行きました。早速先生に尋ねましたところ、「日本の現在の力
で充分出来る」、「外国人を雇う必要はない」と言われたので、大
いに安心して直ちに製鋼所の設立にかかりました。

当社を見学に来られる方から、時々鋳物は何割合格しますかと言う
ご質問を受けますが、鋳物と言うものは普通95％位の合格率がなく
ては営業が成り立ちません。自動車を造ろうというものが鋳物の合
格率を心配される様では、情けないことです。そこで、工場の者を
大いに督励し、鋳物位が出来なければトヨタの恥だと全員で頑張り
ました。しかし、モールディングマシンを使用してシリンダーを
90％以上の合格にするまでには、多くの失敗をしました。

結果からみて、1年余りで成功したのは、それまで多年モールディ
ングマシンを使用していた事と、電気炉を用いて紡機の薄物鋳物を
やっていたお蔭だと思います。それでもシリンダー5～600個はつ
ぶしてしまいました。同じ物を1,000個作ると、大概の職工は手が
馴れて間違いの無い物を作る様になります。しかし、最初の数100
個は手が定まらないので捨てる位の覚悟は必要です。

■■　トップがここまで現場を知っているのか　■■
ここまで、当時の記録を読んで、「副社長がここまで現場を知って
いるのか」と強く感銘します。品質不祥事の報告書で「管理者が現
場に行かない。」という多くの組織の記述を見るにつけ、隔世の感
がします。

ここでお願いです。日本品質管理学会の「品質不正防止TR」原案
が出来上がりました。どなたでも提案できますので、パブリックコ
メントへの応募をお願いします。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.381 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
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＊＊＊　品質不祥事　8 ＊＊＊
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「品質不祥事」についてお話をしています。
You tube「超ISO」の品質不祥事シリーズに沿ってお話をさせてい
ただいています。この前から第三者委員会調査報告書についてお話
をしていますが、今回はその５からです。

■■　第三者委員会調査報告書　■■
私が読んだいくつかの製造業の品質不祥事の「第三者委員会調査
報告書」を紹介します。我々が興味を持つのは、1)どんなことが
起きたのか、2)なぜ起きたかの2点です。「第三者委員会調査報
告書」は少ないものでも100ページ、多いものだと1,000ページ
を超えますので、ここでは2)に焦点を絞って報告書に記載された
ままを簡潔に紹介します。
なお、「第三者委員会調査報告書」の該当部分をそのまま記述し
ているため、文章のつながり、整合、体裁などが統一されていな
いところがありますが、ご容赦ください。

５．M株式会社 　2021年2月
＜原因の究明を行った結果＞
１ 工程能力を超える仕様での受注・量産
ア 人的投資が抑えられていた。
イ 顧客との間で製品の仕様について対等に議論できる知識を備
　えた技術者が限られており、受注に当たって開発部門が、顧
　客との間で仕様について?社の工程能力を踏まえた交渉を行う
　ことが出来ていなかった。
ウ 量産化に至るまでの過程において、DRの各段階において問題
　がありながら営業部門からのプレッシャーにより改善をせずに
　そのまま量産に移行していた。
エ DRは形骸化しており、不適合品の量産化を防ぐという本来期
　待されている機能を果たしていなかった。

２ 顧客仕様を満たす製品を製造する工程能力の低下
ア 製造設備の更新については費用削減を優先し、更新時期を極
　力引き延ばしていた結果、製造設備の老朽化、陳腐化が進んで
　いた。
イ 業績悪化への対策として、生産能力を超えて製造設備を及び
　人員を稼働させ、利益の確保を図るという対応が行われていた。

３ 品質保証体制の不備
ア 工程設計の段階で最終検査に割り当てる時間が全く考慮され
　ていなかった。製品が最終検査に回ってきた日に直ちに出荷
　するという顧客の納期に間に合わせることが常態化していた。
イ 顧客との間では最終検査を行うことが契約上の合意となって
　いたが、社内規定、システムでは出荷前に寸法、物性の最終
　検査を実施することになっていなかった。

４ 検査人員。検査設備の不足
ア 顧客との契約上行わなければならない最終検査にどの程度の
　検査人員が必要であるか把握、検証されていなかった。
イ 最終検査を行う人員や設備が絶対的に不足していた。

５ 納期のプレッシャーや他部門から検査部門に対するプレッシャー
ア 常に「とにかく早く出荷してくれ」と強く言われていた。
イ 工場内に在庫を保管するだけの十分なスペースが無かった。
ウ 製品がすぐに顧客に出荷され使用されるということが不適合
　品の流出を常態化させていた。

６ 品質に対する意識の希薄化
ア 検査の意義など、品質管理に関する体系的な教育の機会が乏
　しく、品質管理教育はOJTに委ねられていた。
イ データの書き換えなどの不適切な行為が?年にわたって慢性
　的に継続してきたことがあり、製品の品質に対する従業員の
　意識は薄くなっていた。

７ 赤字の続いた経営
ア 1990年頃までは国内シェア1位であったが、2000年代には国
　内シェア3位に後退していた。
イ 赤字が続き、海外に製造拠点を展開するも思うようにいかず
　国内工場への人的投資、設備投資は費用抑制され、製造設備
　の老朽化、陳腐化は進んでいった。
ウ 例えば、プレス機は30年以上交換されないものが8割以上を
　占めていた。

８ 生産量の伸び
ア 一方で主力顧客である?動車業界は増産の一途をたどり、受
　注する製品量は年々増加した。
イ 社としての利益確保の要請と製品の特殊性から顧客業界には
　変わり得る製品が少なく受注謝絶ということは考えられなか
　った。

９ 社内組織
ア 検査部門は⻑い間製造部門の下に置かれていた。
イ 検査部門は付加価値を生み出す部門ではないと考えられ、そ
　の位置づけは他部門より低いと認識されていた。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.380 ■□■
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＊＊＊　品質不祥事　7 ＊＊＊
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「品質不祥事」についてお話をしています。
You tube「超ISO」の品質不祥事シリーズに沿ってお話をさせてい
ただいています。前々回から第三者委員会調査報告書についてお話を
していますが、今回はその4からです。

■■　第三者委員会調査報告書　■■
私が読んだいくつかの製造業の品質不祥事の「第三者委員会調査
報告書」を紹介します。我々が興味を持つのは、1)どんなことが
起きたのか、2)なぜ起きたかの2点です。「第三者委員会調査報
告書」は少ないものでも100ページ、多いものだと1,000ページ
を超えますので、ここでは2)に焦点を絞って報告書に記載された
ままを簡潔に紹介します。
なお、「第三者委員会調査報告書」の該当部分をそのまま記述し
ているため、文章のつながり、整合、体裁などが統一されていな
いところがありますが、ご容赦ください。

４．N株式会社 　2021年2月
＜原因の究明を行った結果＞
(1)GMP（Good Manufacturing Practice）上の問題
＜ア＞　手順書
(ア)手順の不明瞭
　各手順書、とりわけOOS管理手順書、逸脱管理手順書が不明
瞭であったことが、不適正な救済措置等の原因の一つと考えら
れる。
(イ)初回試験結果の棄却・再試験等の条件（品質管理基準書・
OOS管理手順書）
　品質管理部門内で、初回試験結果を棄却し再試験、再サンプリ
ングを行い得る条件を明確かつ統一的に認識できていなことが、
不適正な救済措置等の原因の一つと考えられる。
(ウ)逸脱処理における逸脱会議の権限・手順（逸脱管理手順書）
　逸脱会議での検討・判断が手順書に優先するかのような認識
が品質管理部門担当者を含む逸脱会議出席者内でも定着して
しまっていた。
＜イ＞　試験記録管理
不適正な救済措置は、試験記録のシステム・手順上、初回試験の
不適合結果を再試験等の適合結果によって上書きすることが物理
的に可能であったが故に行われたものである。
＜ウ＞　OOSの状況の適時確認・追跡
安定性試験等におけるOOSの放置につき、安定性試験の結果の
監視・監督が不十分であった。
＜エ＞　GMP組織
　(ア)医薬品製造管理者
現在の医薬品製造管理者は、会社組織上マネージャークラス
であり、品質管理責任者（品質管理部長）や製造管理責任者
（製造管理部長）を適切に管理監督する職責を果たせる職位
にない。
　(イ)逸脱管理責任者・逸脱管理副責任者その他の逸脱管理担当者
職責上、独立性のない（出荷優先の論理で活動する）生産業
務部の担当者が逸脱管理責任者／逸脱管理副責任者に任命さ
れている。
＜オ＞　GMP教育訓練
製造及び品質管理関係者全体におけるGMPに関する理解と規範
意識の不十分さが存在する。
＜カ＞　品質管理部門・GMP推進部の権限
不適正な救済措置や、安定性試験等の不実施の原因の一つとして、
品質管理部門の発言力が弱かったことが挙げられる。
＜キ＞　安定性モニタリンググループの監査
　(ア)安定性モニタリング
試験担当者の人員に対して品目数が多過ぎ、製剤に対する安
定性試験等よりも、出荷に必要な試験を行うことが優先され
ていた。
　(イ)安定性試験・安定性モニタリング
品質管理部内において安定性試験及び安定性モニタリングが
計画どおりに実施されていなく、OOS管理手順書に従った処
理を指示するなどの適切な監督が行われていなかった。

(2)　GQP上（製造販売業）
＜ア＞信頼性保証本部によるGMP監査
信頼性保証本部が、GQP取り決め書に基づく富山第一工場に対す
るGMP遵守状況の定期的な監査を一部実施していなかった。
＜イ＞総括製造販売責任者
総括製造販売責任者が独立性の必要な不適正な救済措置の実施に
おいて主導的な役割を担っていた。

(3)内部監査・監督機能
＜ア＞GMP監査室による内部監査体制
内部監査室による業務監査で、専門的知識を有するGMP違反の
内部監査に十分に対応できなかった。
＜イ＞内部通報制度
これまでの内部通報制度では、本件の各問題事象を検出すること
はできなかった。

(4)組織・経営全般
＜ア＞風土：大きな要因としての風土 1)品質管理業務よりも出荷、
安定供給・欠品回避を優先する風土 2)経営陣等の上層部が打ち出
した方針について、本来その改善のために必要であっても、ネガ
ティブな情報を経営陣に報告ないし進言することを従業員が躊躇
する風潮 3)GMP違反の問題について認識／疑念を持っても、当
事者意識を持たずにこれを問題視しない風潮
＜イ＞取締役・監査役の責任
　(ア) 品質担当役員が「超品質・安定供給担当」を兼務、品質管
理を犠牲にして安定供給が優先されるインセンティブが生
じていた。
　(イ) B取締役：工場長／生産本部長時代において不適正な救済
措置を主導したB氏が「超品質・安定供給担当」取締役を
務めている。
　(ウ) 薬事担当の監査役：本件各問題事象について、監査役によ
る監査によって発見はなされなかった。
＜ウ＞役員に対するコンプライアンス研修
取締役に対するコンプライアンス研修が十分でない。
＜エ＞生産計画・体制
本件各問題事象の原因として関係者のヒアリングにおいて最も多
く指摘された問題点は、富山第一工場における生産体制が、予定
される出荷量に全く追い付いていなかったことにあった。
＜オ＞製剤設計・検討体制
製造方法や承認規格が製造現場の実態に即したものではなかった。
＜カ＞関係者に対する処分・責任
2011年頃不適正な救済措置を指示するようになった背景には、
その上司である取締役専務執行役員（当時）からOOSロットにつ
きロットアウトを回避するよう指示を受けることがあった。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.379 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　品質不祥事　6 ＊＊＊
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「品質不祥事」についてお話をしています。
You tube「超ISO」の品質不祥事シリーズに沿ってお話をさせてい
ただいています。前々回から第三者委員会調査報告書についてお話を
していますが、今回はその3からです。

■■　第三者委員会調査報告書　■■
私が読んだいくつかの製造業の品質不祥事の「第三者委員会調査報
告書」を紹介します。我々が興味を持つのは、(1)どんなことが起き
たのか、(2)なぜ起きたかの2点です。「第三者委員会調査報告書」
は少ないものでも100ページ、多いものだと1,000ページを超えま
すので、ここでは(2)に焦点を絞って報告書に記載されたままを簡潔
に紹介します。

3．S重機械工業 　2019年3月
＜原因の究明を行った結果＞
（１）製品・サービスに関する要求事項（法令、仕様）の軽視
1) 法令（業法）上の要求事項に対する理解・認識不足
事業部門における業法の理解・認識が不足しており、特定自主検査、
定期検査に関係する法令（道路運送車両法、労働安全衛生法、建築
基準法）の要求事項に対する理解・認識不足によるものであった。
2) 顧客仕様の軽視
顧客仕様から外れていても、「この程度仕様から外れていても製品
性能が出ているから問題ない」、「顧客からクレームを受けていない
ので品質上は問題ない」などと判断して、顧客仕様を軽視して、顧
客仕様から外れている検査データを書き換える不適切行為が見受け
られた。
顧客仕様を顧客との契約事項として守るべきものであるとの意識が
希薄であり、顧客仕様を軽視し、仕様外れのデータを書き換えてい
る事案も一部にあった。
3) 顧客との仕様自体が曖昧・不明確
顧客仕様書と顧客に提出した検査要領書の記載内容に差異があり、
その差異について顧客への確認を怠り、これを放置した結果、顧客
の仕様についての社内の部門間の認識に違いがあるケースがあった。
サービスにおいても、顧客との契約において、点検等の数値基準自
体が顧客と確認されていないことがあった。当該部門において顧客
との仕様自体が曖昧・不明確となっていることが、検査データの書
き換え等の不適切な記載の原因の一つとなっていた。
4) 要求事項（法令、仕様）を軽視した結果の虚偽記載
検査・測定の結果（測定データや故障の状況）を、検査成績書等に
おいて書き換える不適切行為が見られたが、こうした、検査成績書
等に虚偽記載を行い、顧客や行政に提出することについて、当事者
の多くは問題であると認識していなかった。

（２）品質に関わる仕組みの不備　－　不適切な検査等を許す品質
管理プロセスの不備
1) ＱＭＳの不備：品質保証部門は、不適合品の最終判断を行う部
門であり、品質保証部門長は出荷停止の強い権限、強い牽制・監視
機能を有しているが、品質保証部門長自らが、書き換えられた検査
データを承認している事案があり、品質保証部門の牽制・監視機能
は働いていないと言える。
2) 品質管理の手順書と実作業の相違等の不備：業務プロセスや業
務手順に関する詳細の社内規程（業務規程、検査要領書、手順書、
業務基準、業務マニュアル等）が整備されていなかったり、手順書
と実作業の相違、手順書等において検査・測定方法が曖昧であるな
どの不備があった。
3) 技術的問題への不十分な取り組み、問題解決の先送り：技術部
門においては、仕様外れや測定値の実績のバラツキなどを技術的に
分析し、仕様に入るように製造方法の改善を行うとか、仕様の見直
しについて顧客と協議するなどを長年にわたって対応していなかっ
た。又、従来の測定器では測定困難な測定項目が出てきていても、
技術的な対応方法の検討は先送りされていた。
4) 自らの工程能力の把握の軽視：自らの工程能力が低いことを把
握しないで、当該製品について顧客と仕様を取り決め、長年にわた
り、仕様外れに対して、技術的な検討に基づく製造方法の改善によ
り工程能力の改善を図ることや、顧客との仕様見直しの協議を行う
ことを怠ってきた。
5) 検査測定システムの不備
今回の不適切な検査の事案においては、以下のとおり検査測定シス
テムの不備が見受けられた。
・検査機器の数量不足
・製品の構造・機構の変更に応じた測定可能な検査機器への更新の
怠り
・測定器具の測定誤差等検査測定システムの精度向上への取り組み
の不足
・手書き、転記による検査記録の作成、保存のガイドラインの不備

（３）業務品質の管理・監督体制の脆弱さ
1) 品質監査体制の脆弱さ
ＱＭＳ監査では品質保証書類の不備確認のための生データとの照合
迄は実施していなかったので、今回発覚したような不適切行為を検
出することは困難であった。
2) 業法の管理・監査体制の脆弱さ
今回不適切行為が発覚した各事業部門においては、業法管理の担当
部門や担当者を選定しておらず、事業部門として、当該業法に関す
る遵守事項を認識し、管理体制を構築し、管理することが十分には
出来ていなかった。

（４）サービスに関する品質確保に向けた体制や取り組みの不備
事業部門から独立もしくは機能分担した関係会社においてサービス
業務を遂行する場合、サービス事業においては、提供するサービス
について顧客との仕様の取決めが不明確な場合があり、このことが、
不適切行為の原因の一つともなっていた。

（５）現場任せでバランスを欠いた事業運営・組織運営
1)品質の優先度の低さ
納期やコスト優先、効率優先の対応の結果、製品やサービスの品質
の優先度が低くなっていた。
2)小規模事業・機種等の管理
小規模事業・機種等については、当該事業・機種を担当する一部の
担当者任せとなっており、事業部門のトップや幹部、共通管理部門
等による管理監督や当該部門への支援・指導は行き届いていなかっ
た。
3) 小規模事業・機種等やサービス事業における資源配分
リソースの不足が見られた。員の不足に加えて、教育が不十分、施
設、設備、検査・測定機器等が整備されていない場合があった。
4) 孤立化し閉鎖的な組織風土
組織が縦割り組織となっており、個々の組織は孤立化し、営業・技
術・製造・品質保証等の関係部門の連携した対応や関係部門間のコ
ミュニケーションは不足し、閉鎖的な組織風土となっていた。外に
目が向かず、外部情報を元に自らを振り返ることや、外部や第三者
からのチェック・確認・フィードバックを受けることも少なかった。
5) 上司の管理監督が不十分な事業・組織運営
上司による管理監督が不十分なケースが多く見られた。製造・技術・
品質保証部門間の不適合情報のやりとりが担当者ベースのやりとり
となり、各部門の管理者が関与した不適合品の判断が十分なされて
いない、仕様外れに対してスタッフから上司への相談・問題提起が
あっても管理者が適切に受け止めず本質的な対処にまで至っていな
い、上司が業務の実態を把握しておらず業務のスケジュール管理・
人員配置計画・顧客等に提出の報告書作成について各担当者任せに
している、など現場の担当者任せの業務実態が浮き彫りになった。
各現場の管理者自体が現場の実態を掌握していないために、今回発
覚したような不適切行為の実態が事業部門のトップや幹部に報告さ
れることもなく、事業部門のトップや幹部が今回発覚した不適切行
為を把握することもなかった。
6)属人化、人事の固定化
業務が標準化・マニュアル化されておらず、属人化しており、その
業務の担当者しか当該業務の詳細が分からないようになっていた業
務実態があった。他部門との人事ローテーションが少なく、人事が
固定化し、長期間に亘り、同じ人が同じ業務を担当するようになり、
当該業務に、第三者や他部門によるチェックがかかっていなかった。
これらの属人化、人事の固定化が、不適切行為が長期にわたり発覚
しない主要な要因ともなっていた。

（６）コンプライアンス最優先の経営方針の不徹底
当社グループにおいて、コンプライアンス最優先の経営方針につい
ては、十分には徹底されていない。法令の理解不足に加えて、顧客
仕様を遵守する意識が不足し、品質や性能には問題がないとの認識
の下で、検査データ等の書き換えが常態化していた。又、データの
書き換えそのものが虚偽記載となるが、虚偽記載という認識自体も
薄い場合が多かった。コンプライアンス最優先の経営方針の当社グ
ループの隅々までの徹底を欠く中で、納期やコスト優先、効率優先
で対応してきた結果、今回の不適切な行為を実行・継続してきたも
のと考えられる。

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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.378 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　品質不祥事　5 ＊＊＊
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「品質不祥事」についてお話をしています。
You tube「超ISO」の品質不祥事シリーズに沿ってお話をさせてい
ただいています。前回から第三者委員会調査報告書についてお話を
していますが、今回はその２からです。

■■　第三者委員会調査報告書　■■
私が読んだいくつかの製造業の品質不祥事の「第三者委員会調査報
告書」を紹介します。我々が興味を持つのは、(1)どんなことが起き
たのか、(2)なぜ起きたかの2点です。「第三者委員会調査報告書」
は少ないものでも100ページ、多いものだと1,000ページを超えま
すので、ここでは(2)に焦点を絞って報告書に記載されたままを簡潔
に紹介します。

２．N自動車　2018年9月
（１） 現場管理の不在
　管理・監督者（工長）は自ら抜取検査の知見を身につけ現場を管
理・監督するのではなく、抜取検査の実施を現場の完成検査員に委
ねており、現場の管理が有名無実化していた。

（２） 完成検査員に対する不十分な教育
　抜取検査に従事する完成検査員候補者に対して、統計的手法を用
いた抜取検査の基本的な考え方や Xbar R管理図を用いた日常管理の
目的及び意味等の教育を行っていなかった（規定では72時間の教育
を行うことになっている）。代わりにOJTの中で不適切な抜取検査の
方法が先輩の完成検査員から後輩の完成検査員に伝授されていた。

（３）完成検査員の人員不足
　抜取検査を行う完成検査員の人員数は十分なものではなかった。
完成検査員の所要は、抜取検査において、 NG が発生しないこと
を前提として算出されていた。

（４） 不十分な設備
　車両製造工場においては、排出ガス検査に使用する設備に不具合
があり、試験条件等を整えるのが容易でない状況にあった。設備の
不具合が放置されたことは、完成検査員において、自らの不適切な
抜取検査を正当化する口実を与えるものであった。

（５） N社における車両製造工場管理の在り方
　2008年にN社九州のNPV (Net Present Value) が、 O工場のそ
れを上 回ったことから、O工場で生産されていた小型乗用車「 NOTE 」
の生産が 九州工場に移管された。車両製造工場関係者にとっては、
TdC ※　等のコスト削減によって NPVを改善し、製造車両を獲
得することは雇用維持から極めて重要な意味を持っていた。それが、
TdCを改善するために、極力少数人員、その他で車両製造工場を操
業しなければならないとの発想につながった。
※　N社では、車両製造工場のコスト管理に当たって、「TdC(Total
delivered Cost)」と呼ばれる指標を用いている。TdCは、自動車1台
につき、部品の調達から車両製造工場での製造、完成検査を経て、
ディーラーに納車するまでに要する全てのコストのことをいう。
TdCは、労務費、原材料費、共通経費、共通固定費等を積み上げる
ことで算定している。
　ア　NGが発生することを想定しない人員配置
　イ　完成検査員の教育を行う人員が配置されない。
　ウ　工場の現場から抜取検査を担当する技術員が置かれなくなった。
　エ　工場において極力設備投資を控えた。
　オ　基準書の不備

（６）車両製造工場のマネジメント層の在り方
　ア　製造工場において、将来を見越した人材育成ができていなかった。
　イ　車両製造工場のマネジメント層が、抜取検査の現場と十分なコ
　　ミュニケーションをとることができておらず、実態を把握でき
　　ていなかった。
　ウ　抜取検査の現場においてどのようなリスクが存在するのか、具体
　　的に把握できていなかった。

（７）コンプライアンス体制について：マネジメント層が十分に行っ
ていなかった。
　ア　コンライアンス遵守に向けた強い姿勢を明確に示し、従業員が
　　その業務の意義や目的を正確に把握し、仕事に気概を持って取り
　　組むことができるよう、不断の教育・訓練を施していない。
　イ　現場の従業員を適切に管理する管理者層を配置し、当該管理者
　　層が現場の問題を正確に把握するとともに、マネジメント層と共
　　有する仕組みを整えていない。
　ウ　業務に内在するリスクについて正確に把握し、当該リスクに応
　　じて、管理体制を構築していない。
　エ　内部監査の内容や密度を決定しておらず、そのため監査部門が
　　リスクに着目した監査を行っていない。
　オ　現場の作業観察をしていない。現場に存在するリスクを作業観
　　察の過程で把握していない。上が行わないから現場の管理者層も
　　現場のリスクを把握しておらず、またできる状況にはなかった。

（８）不合理な検査規格
　車両製造工場において、一部、不合理な検査規格が存在し、それが
測定値の書換え等の不適切な抜取検査を引き起こす原因となっていた。

（９）完成検査軽視の風潮
　製造工程の精度が飛躍的に向上するとともに、製造工程において品質
保証するとの考え方で生産ラインが構築されているため、完成検査
において保安基準や諸元値を満たさない車両が製造される可能性が低
くなったという事情が存在する。