タグアーカイブ: ヒューマンエラー

平林良人の『つなげるツボ』Vol.150

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■□■ 平林良人の『つなげるツボ』Vol.150 ■□■    
*** ヒューマンエラー3 ***
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■□■ 心のモード1:怒るモード ■□■

ヒューマンエラーは心のモード(状態)と強く影響していますが、そのモードの2つ目は「怒るモード」です。
怒るとは、自分の価値観と反対のことが目の前で展開される、あるいは自分の意見が無視されたり、反対されたりするなど、いずれも心の冷静さを失なわさせる感情です。

■□■ 怒るとどうなるか ■□■

怒ると日常の行動を支えている理性がなくなります。
感情が優先されますので、言動が荒々しくなり、物事の選択を直観的にすることになりエラーをしやすくなります。
怒ると、めんどうなことに、その事から離れられなくなります。

■□■ その事から離れられなくなる ■□■

離れられなくなるというのはどういうことでしょうか。
それは、怒りを感じた対象から逃げることが出来なくなり、よりその対象にのめり込んでいく状態をいいます。つまり執着心が強くなり客観性を損なわさせます。

その結果、その対象以外の事に心を向ける余裕がなくなり、何時までもその事に捕われることになります。
当然のこととして、エラーを起こす可能性が高まります。

■□■ 怒られた方もエラーをする ■□■

上司が怒ると、多くの場合部下は何も言えません。
何か言いたくても立場上今後の事を思いつつ、心の中では反論していることが多いでしょう。

心にうっぷんを秘めたまま過ごすとプレッシャーが高まり、通常しないようなことをしてしまいがちです。
結果怒られた方も正常心でいられなくなり、エラーを起こしやすくなります。

■□■ 同じ職位同士だと口論になる ■□■

お互いに主張することを言い合うと、物事の是非は別として口論にまで発展することがよくあります。
その結果、人間関係を壊すことになります。
また、相手を傷つけることにもなりますし、逆に自分も傷つくこともあります。
そのような状況に陥ると正常に仕事をすることが出来なくなります。

■□■ 取り返しのつかない判断間違い ■□■

怒っているとエラーばかりでなく、取り返しのつかない間違いをすることがあります。
特に上位者の判断間違いは組織にとって取り返しが出来ないものです。
怒ってビジネス上の判断間違いをした結果、組織全体に累を及ばしてしまいます。

忠臣蔵に出てくる浅野内匠頭(あさのたくみのかみ)の松の廊下での刃傷事件を思い浮かべる方も多いのではないでしょうか。

■□■ エラーは続く ■□■

エラーは続くものです。怒っていると、小さなエラーでもそのこと自体、すなわち自分の行動に対しても怒りを感じ、さらに大きなエラーを誘発します。

冷静な時にはなぜエラーしたかを反省しますが、怒っている時は余裕がないため、修正しないまま同じことを行いますので、被害も大きくなります。
ヒューマンエラーを無くすためには、まず怒らないことです。

平林良人の『つなげるツボ』Vol.149

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■□■ 平林良人の『つなげるツボ』Vol.149 ■□■
*** ヒューマンエラー2 ***
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■□■ 心のモード1:あせるモード ■□■

ヒューマンエラーは心のモードと強く影響していますが、そのモードの一つに「あせるモード」というものがあります。

あせるとは、結果を求めることだけに心がいき、結果を出すために何をしなければならないかに心が向いていないために起こる心理的現象です。

■□■ あせるとどうなるか ■□■

結果を求める心が強いと、仕事のスピードが優先されて、内容が疎かになります。

1.考えること
2.伝えること
3.確認すること
4.質を上げること
5.見直しすること

■□■ ヒューマンエラー ■□■

1~5のようなことが疎かになりますと、あせる結果次のようなことが起こります。

深く考えないことから、形だけの仕事になりがちです。最悪の場合ミスをすることになります。

あせらずに落ち着いて仕事を行うことで、しっかりとした仕事をする場合と正反対の事が起きるのです。
あせっていると、心が自分の行動に向かわず確認漏れ、ケアレスミスをしやすくなります。

■□■ 相手に思いが伝わらない ■□■

さらに悪いことに、あせっていると自分の言いたいことが相手に伝わりません。
その結果、組み作業などでミスを起こすことになります。
相手に伝えなければいけないことが整理されずに話をすることになり、相手には真意を伝えることが出来なくなります。

さらに、あせると早口で話してしまい、相手が誤解することも起きるでしょう。
噛んで含めるように話すとよく言われますが、あせっていると、とてもそんな余裕が生まれてきません。

■□■ ミスが続く ■□■

ミスは続くものです。あせっていると、小さなミスをしたときに、自分の行動に怒りを感じさらに大きなミスを誘発します。
冷静な時にはなぜミスしたかを反省しますが、余裕がない時には早く結果を得たい気持ちが優先して、修正しないまま同じことを行いますので、被害も大きくなります。

ヒューマンエラーを無くすためには、まずあせらないことです。

平林良人の『つなげるツボ』Vol.148

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■□■ 平林良人の『つなげるツボ』Vol.148 ■□■
*** ヒューマンエラー ***
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■□■ ISO9001:2015箇条8.5.1g) ■□■

ISO9001:2015箇条8.5.1g) には、「ヒューマンエラーを防止するための処置を実施する」という要求があります。この要求は、2008年版には無かった要求で、日本が繰返しISOの国際会議で求めた結果であると聞いています。

「ヒューマンエラーは、品質事故、安全事故、不祥事などにおける原因ではない、結果である」とは、私が最近知った管理者に対する警句です。

■□■ 原因を人に求めずシステムに求める ■□■

問題が起きると、管理者はつい「誰がやった」と言いがちです。
そして、本当にそこに人為的な要素が絡んでいると、その問題の原因はヒューマンエラーであるとしてしまいます。

一旦そのようにしてしまうと、原因究明はそこで終わりになってしまいます。そのような思考回路からは、問題の再発防止策の多くは、「注意をする」、「再教育をする」及び「手順書に追加する」というようなことになりがちです。

しかし、そのような是正処置では、同じような問題が、また引き起こされてしまうことは、多くの皆さんが経験済みであると思います。

■□■ 組織事故 ■□■

ここに「組織事故」という本があります。この本は、1987年に起きたチェルノブイリ原子力発電所の臨界事故をはじめ、歴史上有名になった大きな事故についてその原因に迫った著作です。

イギリスのジェームス・リーズンが作者で、日科技連出版社から翻訳版が出版されています。作者は一貫して「多くの事故には人が絡んでいる、しかしその原因は個人にではなく、組織にあることがほとんどである」として、具体的な事例を掲げ説明をしています。

個人は、ある理由のもとにその事を実行したが、決して事故を起こそうと思って行ったわけではない、そこには個人がそのことを行う必然があったのだと論理をすすめています。

個人が行ったその事は、結果として事故の要因にはなっているが、個人の行為に着目すると、いろいろなことの結果がその個人をその行為に走らせたという論理です。そして、個人の行動を分析することが、ヒューマンエラーの解析に必須なことであるとして、いろいろな事例を上げて説明をしています。

■□■ モードという誘発要因 ■□■

ヒューマンエラーについての詳細は「組織事故」を読んでいただきたいと思いますが、「モード」というものが一つのカギであると思います。

テレビの録画、録画したものの消去などで使用するボタンは、モードスイッチのon/offによって異なる働きになることを我々は知っています。

時計の時刻合わせも、モードスイッチの切り替えで、ボタンの機能が年合わせ、月、日、時、分、秒合わせと機能を変化させます。

最近のスマートフォーンのいろいろな操作は、その典型的な例になるであろうと思います。

このようなモード切替の操作においては、操作者がモードの位置を認識していないと思わぬ結果をまねきます。
テレビ、時計、スマホでしたら笑って済まされますが、これが工場の機械で起きたら大変なことです。当然のことながら、現在は工場で稼働するような各種機械装置からはモード切替の構造は排除されています。

一つのボタンはどんな状況にあっても一つの機能しか果たさないようになっています。

ただ、メンテナンス(修理、オーバーホール)の時は、稼働時とはモードが異なり、機能しなくなるボタンがありますので注意が必要です。

■□■ 心のモード ■□■

ヒューマンエラーに関しては人の心の状態が強く関係します。
上述したモードは機械にだけでなく、心にもあります。
では心のモードとは何でしょうか。

同じことをある時はYesと思い、ある時はNoと思うことは誰にもあります。
「人間の心は移り易いものである」とは、古今東西いろいろなところで言われてきたことです。

しかし、心のモード変化が例えば検査の場面で起きたら、ことは重大な結果になるかもしれません。
人の心はいろいろな状況に応じていろいろなモードがあり、それによって検査結果が変化するということは十分にあり得ます。

同じ人の中でさえモードの違いが結果に影響することがあるのですから、人と人の間でやり取りする場面を考えると、異なるモードの人同士が同じことを考えるには工夫が必要になります。

2人のモードを同じものにすることに失敗すると、ヒューマンエラーの要因が作られてしまいます。