タグアーカイブ: 是正処置

平林良人の『つなげるツボ』Vol.148

—————————————————–
■□■ 平林良人の『つなげるツボ』Vol.148 ■□■
*** ヒューマンエラー ***
—————————————————–

■□■ ISO9001:2015箇条8.5.1g) ■□■

ISO9001:2015箇条8.5.1g) には、「ヒューマンエラーを防止するための処置を実施する」という要求があります。この要求は、2008年版には無かった要求で、日本が繰返しISOの国際会議で求めた結果であると聞いています。

「ヒューマンエラーは、品質事故、安全事故、不祥事などにおける原因ではない、結果である」とは、私が最近知った管理者に対する警句です。

■□■ 原因を人に求めずシステムに求める ■□■

問題が起きると、管理者はつい「誰がやった」と言いがちです。
そして、本当にそこに人為的な要素が絡んでいると、その問題の原因はヒューマンエラーであるとしてしまいます。

一旦そのようにしてしまうと、原因究明はそこで終わりになってしまいます。そのような思考回路からは、問題の再発防止策の多くは、「注意をする」、「再教育をする」及び「手順書に追加する」というようなことになりがちです。

しかし、そのような是正処置では、同じような問題が、また引き起こされてしまうことは、多くの皆さんが経験済みであると思います。

■□■ 組織事故 ■□■

ここに「組織事故」という本があります。この本は、1987年に起きたチェルノブイリ原子力発電所の臨界事故をはじめ、歴史上有名になった大きな事故についてその原因に迫った著作です。

イギリスのジェームス・リーズンが作者で、日科技連出版社から翻訳版が出版されています。作者は一貫して「多くの事故には人が絡んでいる、しかしその原因は個人にではなく、組織にあることがほとんどである」として、具体的な事例を掲げ説明をしています。

個人は、ある理由のもとにその事を実行したが、決して事故を起こそうと思って行ったわけではない、そこには個人がそのことを行う必然があったのだと論理をすすめています。

個人が行ったその事は、結果として事故の要因にはなっているが、個人の行為に着目すると、いろいろなことの結果がその個人をその行為に走らせたという論理です。そして、個人の行動を分析することが、ヒューマンエラーの解析に必須なことであるとして、いろいろな事例を上げて説明をしています。

■□■ モードという誘発要因 ■□■

ヒューマンエラーについての詳細は「組織事故」を読んでいただきたいと思いますが、「モード」というものが一つのカギであると思います。

テレビの録画、録画したものの消去などで使用するボタンは、モードスイッチのon/offによって異なる働きになることを我々は知っています。

時計の時刻合わせも、モードスイッチの切り替えで、ボタンの機能が年合わせ、月、日、時、分、秒合わせと機能を変化させます。

最近のスマートフォーンのいろいろな操作は、その典型的な例になるであろうと思います。

このようなモード切替の操作においては、操作者がモードの位置を認識していないと思わぬ結果をまねきます。
テレビ、時計、スマホでしたら笑って済まされますが、これが工場の機械で起きたら大変なことです。当然のことながら、現在は工場で稼働するような各種機械装置からはモード切替の構造は排除されています。

一つのボタンはどんな状況にあっても一つの機能しか果たさないようになっています。

ただ、メンテナンス(修理、オーバーホール)の時は、稼働時とはモードが異なり、機能しなくなるボタンがありますので注意が必要です。

■□■ 心のモード ■□■

ヒューマンエラーに関しては人の心の状態が強く関係します。
上述したモードは機械にだけでなく、心にもあります。
では心のモードとは何でしょうか。

同じことをある時はYesと思い、ある時はNoと思うことは誰にもあります。
「人間の心は移り易いものである」とは、古今東西いろいろなところで言われてきたことです。

しかし、心のモード変化が例えば検査の場面で起きたら、ことは重大な結果になるかもしれません。
人の心はいろいろな状況に応じていろいろなモードがあり、それによって検査結果が変化するということは十分にあり得ます。

同じ人の中でさえモードの違いが結果に影響することがあるのですから、人と人の間でやり取りする場面を考えると、異なるモードの人同士が同じことを考えるには工夫が必要になります。

2人のモードを同じものにすることに失敗すると、ヒューマンエラーの要因が作られてしまいます。

平林良人の『つなげるツボ』Vol.114

■□■ 平林良人の『つなげるツボ』Vol.114 ■□■   
*** 是正処置について-原因究明 ***
—————————————————–

■□■ プロセスアプローチソフト ■□■

Vol.113でご案内したプロセスアプローチソフトに大変大きな反響をいただき、誠に
ありがとうございました。

フォーラム当日、行列に並んでお買い求めいただいた上に、ソフトを使いこなすため
の講習会の参加ご希望も相次いで頂き、大変嬉しい限りです。

講習会については、編集後記でご案内しておりますので、そちらをご覧ください。

■□■ 座ると痛い ■□■

さて、私は昨年10月にISO45001(労働安全衛生)国際会議のためジュネーブにある
ILO(国際労働機構)の立派な本部ビルに行ってきました。

そこでは、ISOとILOの両ナンバーツーが労働安全衛生マネジメントシステム規格の
成功を期待する旨を述べるとともに、互いの組織の協力を約束しました(その会議では
DIS原案を作成しました)。

ところで、その会議の成果報告はまた別の機会に改めてさせて頂き、今日は少し横
道にそれたお話をさせて頂きます。

労働安全衛生の会議だから言うのではありませんが、実は会議で座っていると足腰
にしびれを感じ、時間が経つと痛くて仕方ないという経験をしました。

■□■ 手術が必要? ■□■

帰国してからしばらくは痛いのを我慢して日常生活をこなしていましたが11月初旬の
ある日、とうとう徒歩で駅に行けなくなりました。通常10分歩いて電車に乗るのです
が、そのときは駅に行くのに40分もかかってしまったのです。

この時は、10m歩いては5分休み、また10m歩いて5分休むという状態でした。会社に
着いてから、これはまずいと思いすぐに近くの総合病院に行きました。

■□■ 整形外科医の診断 ■□■

整形外科ですぐにレントゲンを撮り、数分後には写真を前に医師の説明を受けまし
た。

写真を見ると、背骨の4番目の腰椎がちょっと「ずれている」のが分かります。先生
はそれが痛みの原因だといい、これは手術をしないと治りません、と言いました。

■□■ 原因は何か ■□■

「先生、腰椎が「ずれた」原因は何ですか?」私は聞きました。急に手術しなければ
治らない、といわれても直ぐには納得できません。

先生は「加齢です。年を取るとこうなるのです」と言いますが、私は同年齢の人は皆
手術をしないといけないことになるのか、と頭中は疑問で一杯になりました。

「先生、少し考えさせてください、その間はどうすればよいですか?」と聞くと、痛
み止め薬と湿布薬を使用するように言われ最初の診断は終わりました。

■□■ 整体治療院 ■□■

町には整体、整骨医の看板が溢れています。私もこのような状態になるまでは全く
気が付かなかったのですが、こんな状態になって初めて多くの看板に気が付きました

人間は自分の心の在り方で見えるものが異なるとよく言いますが、まさにその体験
をしました。町を歩いている時の目の付け所が全く変わったのです。

ある方から都内に在る整体治療院の紹介を受けました。

■□■ 原因は別にある ■□■

2,3日後さっそくその治療院へ行きました。下着一枚になりベットの上に横たわりま
す。先生は私の両足を交互に縦に、横に、斜めに4,5分動かし、こう言いました。

「これは治ります。骨盤の中にある仙腸関節が損傷しています。これが原因で腰椎
がずれています。」

■□■ 原因と結果の分析 ■□■

私は一筋の光明を見出しました。頭の中にあった疑問の霧が晴れるように雲散しま
した。4番目の腰椎がずれたのには何らかの原因があると思っていたからです。

では、なぜ骨盤の仙腸関節が損傷したのでしょうか。私はその疑問を先生に尋ねま
した。

「数年前に転んでお尻を打ったことがあるはずです?」

「・・・・」

「その時の衝撃が原因で徐々に関節がスムーズに機能しなくなったのです。」

「・・・・」

■□■  何が本当の原因か  ■□■

私は3,4年前までの出来事を思い出そうとしますが、はっきりとあの時とは思い出せ
ません。

ただ、毎朝ジョギングをする際に2,3回転んだことがあります。道には結構段差があ
り、ちょっとした段差にでも年を取るとつまずくのです。

不注意 → 転ぶ → 仙腸関節損傷 → 腰椎のずれ → しびれ
という原因と結果の連鎖が見えてきました。

■□■ 原因の連鎖 ■□■

何か起きた時には原因があります。しかし、原因は一つではありません。原因のま
た原因があるかもしれません。そのまた原因もあるかもしれません。

だからこそ、ISO規格の中には重要な要求事項として「是正処置」の項目があると共
に、私たちも研修の場ではとても重要視して様々な研修コースのカリキュラムの中
に取り入れています。

原因分析のやり方は一つではありません。
そして、誰もができるようになっておくべきものではありますが、やはり知識、経験
によって原因追求の力量差は出てしまいます。

是正処置の意義、効果を改めて考えて頂き、表面的な原因追求ではなく、完治につ
ながるようななぜなぜ分析を皆さんにして頂きたいと思っています。

■□■ 治療の状況 ■□■

根本原因に対策を取らないと物事は解決しません。今回腰椎の手術をしなくて良か
ったと思います。

お蔭様で、今は快方に向かっています。根本原因である仙腸関節に治療を加えてい
るからです。とは言え、診断では完治するのに3~6ヶ月かかるようです。

本年は、焦らずじっくり身体のケアを心掛けて行こうというのが私の新年の目標
です。
皆さまも健康第一で新春の目標計画をお作りください。

■□■ 平林良人の『つなげるツボ』 Vol.16  ■□■

■□■ 平林良人の『つなげるツボ』 Vol.16  ■□■
 
   *** 是正処置 ***

———————————————————-

テクノファ代表取締役の平林です。

ISO9001:2008規格には、8.5.2という箇条に「是正処置」の要求
があります。

今回も宜しくお願いいたします。

■□■ 8.5.2「是正処置」とは ■□■

ISO9001規格を知っている方にはいまさらながらの話ですが、
そうではない方のために「是正処置」とはどんなことをいうのか
簡単に話させていただきます。

日本語で「是正」というと、「間違ったことを直す、修正すること」
を意味するのが普通です。

しかし、ISO9001においては上記の意味は「修正」という言葉で
定義されており、是正処置は「原因を除去すること」を意味します。

ISO9001規格に用いられる用語が、我々が日常使用する用語と
意味が異なることは、この「是正処置」に限らず他にも多く存在
しており、ISO9001を普及させる上での一つの課題であると思い
ます。

しかし、この課題は別の機会に譲るとして今回は「原因を除去
すること」とは、どのようなことをいうのか考えてみたいと思い
ます。

■□■ 原因とはなにか ■□■ 

総ての「事象」には何らかの原因が存在しています。原因とは、
事象を引き起こすもとになった「できごと」のことをいいます。

どうしてそのような結果事象になったのか、それを決めている
原因(できごと)は一つではありません。幾つかのいろいろな
原因が重なり合って一つの事象を起こしていると考えられます。

日常のちょっとした小さなできごと(火種)は、それが見逃さ
れ、適切に処置されずに成長・拡大して遂に好ましくない事象
になります。

原因には、火種原因、見逃し原因、拡大原因などがあり、さらに
原因の連鎖の見方から、直接原因、間接原因、遠因、誘因、
根本原因などと分類されます.

ここで重要なことは、一つの事象を巡る原因にはいろいろなもの
があり、その組み合せ方により結果が変わってくるということです。

さらに、火種原因から起きる事象は小さなものですが、見逃し
原因、拡大原因を経ると段々に大きな事象を起こすことになって
いきます。

1986年に起きた旧ソ連のチェルノブイリ原子力発電所の臨界事故
の原因の数は、その後の調査により100にも及ぶということです。

100の原因のうち1つの原因でも当時除去されていれば、あの
ような大きな事故にはならなかったでしょう。

このように原因にはいろいろなレベルのものがあり、原因の組み
合わせにより起きる事象の大きさは異なるということです。

■□■ 不適合とは ■□■

ISOでは要求事項を満たしていないことを「不適合」と呼びます。
ISOでは不適合が起きればかならず原因となる「できごと」が
あるはずであり、それらを除去することで再発を防止できると
考えています。

しかし、原因となる「できごと」にはいろいろありますから、
それらを網羅的に、しかも根本原因までを明確にし、除去する
ことは簡単ではありません。

そのような背景から、8.5.2「是正処置」では「起きた不適合の
影響の大きさに見合う形での原因除去」でいいといっています。

すなわち、起きた不適合が組織に小さな影響を与えるような
場合は、除去する原因も火種原因のような初期段階のものでよい
でしょう。

逆に起きた不適合が重大な影響を与えるような場合は、根本原因
を探し出しそれを除去することが大切です。

根本原因を把握するには、よく「whyを5回繰返す」ことが
よいといわれます。

■□■ whyを5回繰返す ■□■

「whyを5回繰返す」は、トヨタ生産方式で問題の再発防止を
実行するときに推奨された方法です。

「whyを5回繰返す」例を以下に掲げます。ここでは
施盤の切削効率がここ1~2日落ちた、という事象について
whyを5回繰返えしてみます。

1.刃物に潤滑油が回っていなかった。
なぜ

2.潤滑油ポンプが稼動していなかった。
なぜ

3.フィルターが目づまりしていた。
なぜ

4.フィルターに切紛がつまっていた。
なぜ

5.フィルターを交換していなかった。

上記の例は技術的な事象についてですが、管理的な事象の例を
以下に掲げます。

手順書に決まっていることを実施していなかった。

1.作業者が忘れていた。
なぜ

2.忙しかった。
     なぜ
      ↓
3.前の仕事が遅れていた。 
     なぜ
      ↓
4.一日の仕事量が念頭になかった。
なぜ

5.気持ちが仕事に向いていなかった。

このように技術的な課題はwhyを5回繰返すことで比較的楽に
根本原因に近づくことができるのですが、管理的課題はwhy
を5回繰返しても根本原因に行き着くことが難しいケースが多い
ようです。

■□■ 是正処置では根本原因を取り除く? ■□■

ISO9001:2008規格では、「組織は,再発防止のため,不適合の
原因を除去する処置をとること。是正処置は,発見された不適
合のもつ影響に見合うものであること。」とされています。

上記記述の意味ですが、途中の原因すなわち「事象の起きたプ
ロセスのどこかの原因」に対する処置でも原因を除去したもの
と考えられます。

したがって、組織がとる是正処置は必ずしも根本原因に対して
ばかりではないと考えられます。

しかし、何の原因も除去しないのでは、組織はISO9001に適合し
たシステムを運用できているとはいえません。何らかの原因を
除去することが必要です。