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■□■　平林良人の『つなげるツボ』Vol.412 ■□■
―　ISOマネジメントシステムのテクノファ　―
―　つなげるツボ動画版はじめました　―
＊＊＊　品質不正への有効な対策４ ＊＊＊
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JSQC品質不正防止講習会で出された質問に関してお話をしていま
す。第三者委員会報告書で説明されている次のことは、もう一歩掘
り下げて真因に近づけていくべきであると思います。

■■　個々人が認識しても・・・ ■■
組織には組織の運営スタイル（マネジメントスタイル）があります。
・外に発信しない内向き企業
・内部コミュニケーションの悪い組織
・意思決定がエライひとの顔色で決まる組織
・まともな組織文化・風土の欠如している企業
・危機感のない組織
・問題を隠す組織
・改善意欲のない組織など
思いつくまま「悪い例」を上げてみましたが、このような運営をし
ている組織においては、たとえ個々人が問題を認識しても、その問
題意識は埋没してしまい、いつしかいろいろな問題を起こすことは
容易に想像がつきます。

■■　品質不正を起こす組織の構造 ■■
一般に問題を起こす要因には、技術、マネジメント、人、組織風土・
文化など多様な面があります。組織が提供する製品・サービスに固
有の技術がなければ問題は山積するでしょう。ここで技術と言って
いるのは、単にテクニカルな方法のことではなく、目的達成のため
の実現方法という広範意味です。技術にはミスを防ぐにはこの原則
を守るのがよい、この手順に従うのがよいというようなルール、原
則，教訓なども含みます。こうした技術があっても、それらの技術
を現実に組織で適用するためのマネジメントシステムを有していな
ければ問題が起きます。責任権限、業務手順、技術基盤などが整備
されていないと、先端技術・知識があっても組織のものになりませ
ん。さらに、そのマネジメントシステムにおいて行動する人間の意
欲、知識・技術、技能が適切に発揮されないと問題が起きるでしょ
う。単なる事象が問題になるには経緯があります。ある事象が発生
し、それを見逃し、周囲に拡大していき、問題として誰かの目に留
まり、しかし組織が適切に処置をせずについに大きく火を噴くこと
になります。何が発生原因で、どう見逃され、どう拡大されてしま
ったかという構造を分析をする必要があります。

マネジメントからの見方で、組織のプロセスのどこに不備があるか
という見方も品質不正を起こす組織の構造を理解するために有効で
す。方針設定、目標展開、構想（企画）、計画策定、実現運用、チェ
ック・監視測定、アフターサービス……というプロセスのどこに問
題があるかという見方です。いろいろ挙げましたが、問題・不備が
どこにどのようにあるか理解し適切に対応するために、このような
“問題発生の構造”の全貌を理解する必要があります。

■■　品質不正要因分析の構造 ■■
構造に関連して言うならば、品質不正の要因分析にも辿るべき構造
があります。今まで見てきた多くの品質不正の要因は実は状態であ
って要因ではありません。また要因が上げられてもその中から結果
に大きく貢献している原因を探し出さなければなりません。すべて
の要因を分析しなければならないというトラウマから逃れることも
必要です。要因を分析する目的は、再発を防止するために大きく貢
献している原因を探し出し撲滅することにあります。処罰のためで
も、データ集計のためでもありません。したがって、撲滅する意味
のある原因を探し出す構造を把握しておくべきです。問題噴出にい
たる因果連鎖の一部が、他の事象においても再現するかもしれない
教訓的な事例であるとより効果的です。
ここで筆者の考える品質不正の要因分析の構造は次の通りです。
●状態　→要因　→原因
次回にその内容の説明をさせていただきます。
（つづく）