「平林良人の『つなげるツボ』」に「Vol.558 ISO9001キーワード「ヒューマンエラー」6」が掲載されました。

手順書の見える化は「理解」と「再現性」を大きく高めますが、見ない、読まない、守らない、例外に弱い、判断が必要など限界があります。手順書を単独で活用するのではなく、バーコード照合やポカヨケ、工程内検査、力量管理、変更管理などと組み合わせて「管理された状態」を構築することが結論になります。